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无后果违章的认识与防范
mhj.yw.gov.cn  2016年09月03日  来源:民航资源网
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  民航历史上发生的大多数安全事故,都是人为责任原因违反规章造成的,如2016年1-5月发生的五起严重事故征候,四起都有人为违章的原因,占比达75%。有如此结果,乃量变到质变的必然,用某位领导的话讲:有3架飞机是 “侥幸”捡回来的。试问有哪家航空公司愿意将安全建立在“侥幸”的基础上呢?答案肯定是不!虽然每次违章并不一定都会导致事故,甚至100次违章也不一定会发生一次事故。但是,安全不怕一万,就怕万一,遇到一次悔恨终生。本文就无后果违章的认识与防范做些探讨。

    一、正确认识无后果违章 

    一是对“违章”的正确认识。违章是引发事故的必然因素和主要元凶。只要是违章管理、违章操作,对人员和财产的安全带来隐患或潜在影响,违章就是后果。毕竟规章是教训的结晶、避免错误的防火墙。根据海因里希和国际劳工组织调查结论:每发生10次违章行为就有可能产生1次较为严重的后果。试问:作为机动车的驾驶员闯红灯或酒驾,但没有造成任何后果,由此就可以判定其无责吗?答案显然是否定的。因为其造成人员伤亡的可能性要远远大于不闯红灯、不酒驾的驾驶员。某公司飞行部在一个月内先后发生了在起飞滑跑过程中,由于驾驶舱侧窗未关闭和起飞形态未建立而导致中断起飞的事件,暴露出飞行员起飞前检查单和SOP落实不到位的问题,其性质就是为人为原因的违章事件,虽然中断是好的决策且没有后果,但违章是可能造成更严重后果的关键风险。

    二是对“后果”的正确认识。违章往往不是因为不懂安全规章、缺乏安全知识、技术水平低造成的,而常常是由于一些干部员工不把安全规章放眼里,认为不违章就难以生产,认为要生产违章就不可避免,“明知故犯”造成的。“冰山效应”告诉我们:99%的违章,甚至99.9%的违章都没有什么显性后果,往往容易使违章者思想上盲目、行动上蛮干,但是只要有1次与其他隐性条件耦合,事故就会发生。“天堂与地狱往往只是一步之遥”。今天违章不出事,并不意味着明天不出事,这个人违章不出事,不等于他人不出事,发生事故只是迟早而已,当某家安全业绩平时看上去很好的公司突然发生了一起严重不安全事件或严重的诚信事件时,人们会大感意外、不可思议,其实,冰冻三尺非一日之寒,“恶小常为之,报应自有时”。曾经有个案例:一辆地面特种车将航空器碰擦掉了点漆,原因是操作违章,要追究责任时,出现了些杂音:这有啥大惊小怪的,不就是碰掉点漆吗?类似违章行为没有得到及时纠正,漏洞一直存在而未堵塞,以至于当年就发生了一起碰擦超标的事故征候,代价不小,教训深刻。

   三是对“危害性”的正确认识。大家都知道“破窗效应”,1人违章了不追究,2人违规了还不追究,违章就有了传染性,一旦蔓延,就会形成“劣币驱逐良币”效应,违章行为成了“合理的存在”,遵章举动反而成了“异类”。此时,就会有越来越多遵章的人仿效违章者,违章就会成为一种风气、一种习惯,纠正起来积重难返、代价巨大。每一次违章并不一定造成恶果,因而很难引起人们的警觉,甚至对违章见怪不怪,产生了用习惯性违章未发生事故的偶然性否定发生事故的必然性的错觉。由于违反检查单的“口到、眼到、手到”、维修工作单卡的“读一条、做一条、签一条”、工具的“三清点”,以及违反标准喊话、SOP等行为导致了严重后果,已经被无数次验证,毋庸置疑。

   四是对“违章诱因”的正确认识。违章的人往往具有以下特点:盲目相信自己以往经验,认为自己技术过硬,保证不出问题;以往多次做也没有问题,我行我素,行为习惯被无形地强化;争强好胜,积极表现自己,虽然能力不强但信心极强,不思后果、胆大妄为,对违章经历非但不以为耻,反而引以为荣,在人前吹嘘,甚至争强好胜,不顾后果地蛮干、胡干,明知山有虎,偏向虎山行;受激情的驱使,有强烈的虚荣心,怕丢面子硬充大胆,根本没意识到危险存在,认为规章是用来卡人的,对规章谈起来重要,干起来不要。因此,违章的人在规章面前“缺敬畏”,在安全面前“不在乎”,把别人提醒当成“耳边风”,把监督检查视为“找事”,盲目自信,自以为是,我行我素,肆意突破规章的防护屏障,终必酿祸。

   五是对“管理”的正确认识。当发生一些人为原因的严重事件时,有的干部会说:这是低级错误、没有含金量的错误!还有的会说:都是个人不按章操作造成的,与管理有什么关系,“我是躺着中枪”。这类认识本身就是低级没有含金量的。事故链理论、轨迹交叉理论、组织事故理论都告诉我们:任何事件的发生除操作原因外,一定还有管理原因的问题,如职责问题、规章问题、培训问题、资质问题、监督问题等。要从问题背后找人为原因,重复问题后面找管理原因。如果我们驭下不严、管理松懈,对违章行为视而不见,没有态度、没有动作,甚至纵容姑息,长此以往,积小患为大祸,终将自食其果。我曾经调查过一起“清洗飞机时静压孔等部件被污染”的事件,初期以为就是清洁工盲目蛮干,深入调查后发现还有手册规定的问题、培训的问题、沟通的问题。前者是表象问题,而后者是管理问题、系统性问题,是本质问题。

   六是对“责任”的正确认识。遵守规章,必须落实责任。再好的规章,不落实都等于零。责任是保证规章落实的核心要素,通过责任的明晰和失职追责,达到减少和消除有意违章的行为,实现遵守规章的主动性、自觉性。无后果违章事件之所以较多,暴露出安全规章不落实,反映出对安全规章的极端重要性认识不到位,其根本原因就是有些干部的责任缺失,不仅不能义正辞严地批评违章者、制止违章行为,反而还把自己当作违章人员的代言人,杂音不断,导致了安全思想上的混乱,这是极其危险的。对待违章,听之任之就是失职渎职,管理者与当事人就要承担责任。落实企业的安全主体责任、领导者的安全管理责任和员工的岗位安全责任,不仅要在职责上明确,也要在制度上、流程上、履职能力上体现,将安全的压力由高层传递到中层、传递到岗位,使安全的刹车能够踩到底。

    二、精准防范无后果违章 

  传统的或被动的做法主要是事后补救措施,即“亡羊补牢” ,现代或主动的做法是“未雨绸缪”,就是在防范违章事件上要有精确性和正确性,具体做好以下工作:

    1、安全意识上常抓不懈。民航局原局长李家祥常说:理念变,天地变;理念不变,原地转。古人云:“不患无策,只怕无心”。坚持把培养安全意识、岗位责任心、规章执行力放在落实的首位,坚持 “安全第一”思想年年讲、月月讲、日日讲、会会讲、事事讲,强化“我的安全我负责,他人的安全我有责,企业安全我尽责”的安全责任理念,强化“违章就是触犯红线”、“违章就是后果”、“违章就会导致事故”的安全危机信念。通过历史教训、正反两方面的典型案例,分析其危害性,启发员工自觉遵章守纪,增强规章敬畏感,提升自我保护能力,唤起保护生命的安全意识;通过安全培训工作的持续性和严肃性,培训内容上的针对性和实用性,培训手段上的实效性和创新性,引导全员把“依章管理、依章生产”作为最高准则,做到“执行手册不动摇,执行标准不走样,执行程序不变通”,形成良好安全态度,养成“小题大做”、“谨小慎微”的安全习惯,守住“不出事”的底线,逐步实现“要我安全”向 “我要安全”的转变。

    2、安全技术上舍得投入。用先进的管理技术淘汰落后的管理技术,提升技术和生产方式的本质安全;用先进的装备淘汰落后的装备,提高工具、设备、设施及有关安全装置可靠性;用高素质的员工队伍淘汰与生产力水平不相适应的员工队伍。如春秋航在新技术上应用了ADS-B、RNP、EFB、机载卫星通信系统、FCDS(飞行模拟机训练回放系统)等,在设备上引进了飞行模拟机、台式酒精测试仪系统、智能化血压仪、警具更新、车辆换代等,在基础设施上改造了机组准备室、航材库房等,在IT系统开发与升级上,获得了MIS、SQM、HCC等16项国家软件著作权专利;投入国家安保危险人员数据接口开发,提高对虚假身份旅客的识别等,增加飞行人员安全激励基金;连续8年在民航企业安全保障财务考核(包括安全保障能力、安全保障程度、企业诚信等指标)中位于前五名之内。

    3、风险管理上持续强化。占总数98%的安全事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力所能预防的范围,在可预防的安全事故中,人的不安全行为为主因的事故占88%,以物的不安全状态为主因的占10%。SMS的核心是风险管理,安全管理管什么?就是管风险,就是通过建立“四全”即全员、全过程、全方位、全天候的危险识别、风险控制,增强员工对危险的敏感性、识别能力和预知能力,实现系统无缺陷、管理无漏洞、规章无缺失、设备无故障的风险防护栏,变传统的被动管理为主动管理,实现安全的自我管理,逐步达到人、机、环的和谐统一。民航局冯局长针对当前安全工作上存在的风险短板,提出航空企业要做好“三基”(抓基层、打基础、练好基本功)工作,具体着力在:一是抓好班组长(机长和乘务长都可以视为班组长)建设,在遵章守纪上做到“三老四严”,即当老实人、说老实话、做老实事;严格的要求、严密的组织、严肃的态度、严明的纪律。在实施安全生产上做到“四个不走样”,即训练标准和实施标准不走样,有人监督和无人监督不走样,领导在场和不在场不走样,管理要求和生产行为不走样;在提高资质能力上做到“三个熟练”,即熟练掌握工作需要的业务知识,熟练掌握工作质量的现代技能,熟练掌握工作促进的管理方法。二是抓好教员与检查员的资质评估和胜任度评估,员工一个点的问题,折射出培训和检查上线的问题。春秋航2015年开始在这方面有所尝试,效果初显。三是抓好干部管理,他们在生产过程的一言一行、以身作则、率先垂范都会为遵守规章起到带头作用,共产党的胜利是干部喊出“跟我上”,国民党的失败是当官的喊出“给我上”,两个命令、两种作风,两种结果。四是健全岗位安全责任、岗位安全评估、安全管理与操作规范、安全生产检查、设备维修保养、任务质量负责、紧急情况处置、岗位安全教育等制度。五是做到保证规章的“三性”,即独立性、强制性和稳定性,防止人为凌驾规章、人为异化规章、人为践踏规章。六是促使员工掌握规章制度和作业标准、操作技能、紧急情况处置技能,开展“四比”,即比敬畏安全态度、比遵守规章行为、比专业技术水平、比实际操作能力;达到“三不”,即不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。七是评选遵章模范、树立标杆、创建示范,以点带动基层,整体上台阶。春秋航不仅定期评选遵章守纪的安全标兵,还评选安全管理到位、监督检查有力和风险防范有效的先进个人。

    4、规章建立上堵住漏洞。制定规章是为了防范和控制风险,是为了堵塞REASON奶酪上的漏洞。规章是动态的,需要针对危险的变化及时补充和完善,做到管人、管事都要有章可依、有章可循。建立完善的规章要求我们要眼睛向内、自查自纠,通过对原有的规章认真梳理,不断审视“制度是否能够防范风险?制度是否在落实?制度是否有漏洞?发现规章中的漏洞,及时堵塞,防微杜渐。没有“窟窿”的时候,没有人钻“漏洞”,一旦有了“小漏洞”,就会有一群人去把它变成“大漏洞”。及时防“漏”、堵 “漏”,是安全管理的重点。

    5、监督检查上突出重点。安全监督检查是阻止违章事件发生的一道重要防线,目的是保持SMS持续有效,识别影响目标实现的危险因素,矫正偏离安全目标的行为,纠正违反规章的做法或行为,减少安全隐患的数量和降低发生事故的概率,实现安全关口的前移。为此,一是抓住“4个重点”,即重点部门、重点过程、重点环节、重点岗位;紧盯“6个区域”,即安全责任、岗位资质、风险防范、过程控制、规章执行和流程接口,促进安全质量提升。二是采取多种监督方式方法,如定期开展两级监察和审核,引入FSOP、IOSA和安保审计方法,尝试CVR、LOSA、远程视频、网络监控等。三是在遵守规章上推行人人都是 “监督员”,处处都有“监控器”,做到监督无处不在、无时不有。春秋航建立了完善的监督检查机制,确定了与监督检查相应的绩效测量指标,两级监督发现问题2015年全年为3205项,2016年1-6月为2747项,其中员工发现并经调查确认的问题占比达34%以上。小的不安全行为、危险隐患得到不断的纠正和消除,导致严重不安全事件的发生率逐步降低,安全质量水平得到持续提升。

    6、违章处理上态度坚决。现代企业是靠科学的制度和严谨的规程运行的,每个人都有遵守规章的义务,如果不尽义务就会使企业经营和发展受限、人员和财产受损、个人和家庭受害。惩罚目的是使员工更加自觉的遵守制度。惩罚的是某件事,而不是某个人,是一种警示,否则就是对责任的逃避、对生命的蔑视。

  民航局一再强调:严肃查处无后果违章,处理无后果违章无上限。冯局长也多次要求,对待违章事件要“宁做恶人,不做罪人”。违章的人就是把规章视为“纸老虎”、“稻草人”、 “橡皮筋”,把规章当成了“聋子的耳朵”,监督部门就是要持续扎紧规章的“铁笼子”、关紧规章的“铁门子”,这也是法制民航“执法必严、违法必究”的宗旨。在遵守规章上,学习商鞅倡导的“移木”“壹刑”,不论等级、赏罚严明、一视同仁、铁面无私。对于那种“令不行、禁不止、违不纠、教不改”的违章人员,坚持 “违章必查,查处必严、严之有效”,干部违章甚至还要“罪加一等”,使其有危机感、压力感,不能违、不敢违。对于屡禁不止的违章事件,有力的解决办法就是上下立场一致口诛笔伐,按照“惩前毖后,治病救人”的原则,毫不手软地切除“肿瘤”,清除“病灶”,防止“癌变”,破解“老毛病改了犯、犯了改”的怪圈,净化违章生存的土壤。

  春秋航从2015年7月份始,对无后果违章的一般事件(春秋航在一般差错以下增加了这个等级)加大了处理力度,2015年追究处理了70起,而2016年1-6月就追究处理了150起,不仅对违章当事人处理,还对部门负责人追责,以高压态势纠正违章行为,使高风险后果指标同比、环比降低达144.9%,有效地减少了严重事件的发生。按照“分级管理、责任到人”的原则,把 “反违章”纳入安全生产责任制中,在《安全管理手册》中确定了《安全责任划分清单》和《安全责任追究清单》,其中包括了各级人员遵守规章和落实规章的责任划分和担当。坚持“管生产必须管安全”的原则,要求安全管理者把主要精力放在抓安全工作上,对违章违纪行为敢于说“不”,敢于碰“硬”,做反“违章”的带头人。春秋航2016年1-6月对管理责任的追究处罚总人次占比达46%,扣罚金额占50%以上(含月度绩效扣分),督促管理者在其位、谋其政、负其责。通过将安全生产责任制的约束作用和绩效激励作用有机结合,形成反违章的强大推力。

    7、建设遵章的安全文化。安全文化是企业成长过程中,形成的安全理念和安全价值观,能够对企业规章、标准不能详细描述、具体覆盖的地方,起到至关重要的作用,是安全管理实施的根基和土壤,是持续发展的动力。推行遵守规章的安全文化,启发和规范员工从意识深处认同并习惯企业的规章,引导员工把安全需要作为一种自觉的心理活动和行为准则,敢于承担违反规章所应该承担的责任。建设遵章的安全文化应坚持“安全规章与风险管理相结合原则、物质激励与精神激励相结合原则、公平公正公开与道德规范相结合原则”,树立“不安全生产就是违章,不依法管理就是违章,对违章者惩处不力就是违章,遵守规章就能基本保证安全”的理念,强化“遵守规章为荣、违反手册为耻”的安全意识,促使遵守规章的文化得到普遍认知认同,通过遵守规章的外在强制要求,转化为内在的自我约束要求,实现内化于心、外化于行、固化于制。春秋航在实践中,一是通过有形的规章建设和落实打造无形的安全文化内涵,让遵守规章成为我们每一个人的一种工作方式、一种行为习惯;二是以铁的规章、铁的执行、铁的监督,打造铁的队伍;三是将规章重要性认识和规章遵守情况作为部门安全文化成熟度测评的重要项目,针对反映出对规章的态度和问题进行改进。

    三、结束语 

  改变违章行为不要拖到明天,否则违章会变成一种习惯,积重将难返。可以这样说,一个人一再违章就是对自己的生命安全不负责任,那他肯定也不会对别人负责,也就无从谈起对家庭、对企业、对国家的负责。安全与不安全没有过渡,在执行规章上 “打擦边球”、 “踩着安全边线”,意味着一旦踏出超越安全边线的1%步,就将进入100%的不安全地狱。违章不一定出事故,事故必然出自违章。


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